( Bu bölümdeki 20 soru öğrenci tarafından cevaplandırılacaktır.)
( Her soru doğru ve açık olarak daktilo veya mürekkeple yazılacaktır.)
1. Adı Soyadı :
2. Doğum tarihi (gün - ay - yıl) :
3. Doğum Yeri :
4. Uyruğu :
5. Nüfusa Kayıtlı olduğu yer :
6. Bitirdiği okulların adı, bitirme yılı, bitirme derecesi :
İlkokul :
Ortaokul :
Lise ve Dengi Okul :
7. ÖSYM puanı ve Yılı :
8. Baba Adı-Soyadı, ölmüş ise yılı :
9. Anne Adı-Soyadı, ölmüş ise yılı :
10. Babanızın görevi (Emekli veya
ölmüş ise önceki görevi) :
11. Annenizin görevi (Emekli veya
Ölmüş ise önceki görevi) :
12. Kaç kardeşiniz vardır?
(Adları, Yaşları, Öğrenimleri) :
13. Aile reisinin bakmakta olduğu
fert sayısı :
14. Sizin ve ailenizin geçim
sorumluluğu kimin üzerindedir :
15. Ailenizin İkametgah adresi :
16. Öğrenim sırasındaki adresiniz :
17. Bir başka kurumdan burs veya
kredi alıp almadığınız :
18. Ailenizin veya akrabanızın
yanında mı kalıyorsunuz :
19. Yurtta veya pansiyonda kalıyorsanız
ne ücret ödüyorsunuz :
20. Bunların dışında kalış şekliniz
varsa açıklayınız. :
:
YÜKSEK ÖĞRENİM DURUM BİLDİRİM FORMU
.
( Bu bölüm; öğrencinin kayıtlı bulunduğu Fakülte Dekanlığı veya Yüksek Okul Müdürlüğü tarafından doldurulacaktır.)
Aşağıda yazılı olup dilekçesi ilişikte gönderilen öğrencimizin,
1) Bir önceki sınıfta okuduğu bütün dersleri
öğretim yılı içinde
başarıyla tamamlayarak bir üst sınıf olan
sınıfa geçtiği,
2) Malvarlığı ve gelir durumuna göre maddi desteğe muhtaç olduğu,
3) Gerek öğrenimdeki başarısı, gerekse ahlaki unsurlar açısından eğitim ve öğretime elverişli bir öğrencimiz olduğu saptanarak URAN HOLDİNG A.Ş. bursundan yararlanması uygun görülmüştür.
ÖĞRENCİNİN KİMLİĞİ :
1) Adı - Soyadı ve Okul Numarası :
2) Öğrenim gördüğü yüksek öğretim
kurumunun adı ve bölümü :
3) Bu öğrenime başladığı yıl :
4) Halen kaçıncı sınıf veya sömestr
öğrencisi olduğu :
5) Hangi ders yılı sonunda öğrenimini
tamamlayacağı :
6) Halen bulunduğu sınıfa geçerken aldığı
notların ortalaması, tam notun kaç olduğu
bir üst sınıfa kaçıncılıkla geçtiği :
7) Belirtilmesi uygun görülen
diğer hususlar :
(Adaylığı uygun gören makam, kurul veya komisyonun başkan ve üyelerinin adları
ve unvanları yazılacaktır.)
Fakülte veya Yüksek Okul Müdürü
Adı - Soyadı
İmza - Mühür - Tarih
GELİR DURUMU
(Bu bölümdeki 13 soru öğrencinin babası, yoksa annesi, yoksa öğrenciye bakmakta olan kişi, yoksa öğrencinin kendisi tarafından cevaplandırılacaktır.
"Maddi desteğe muhtaç" olma durumu, bu bölümde verilecek bilgilere göre tespit edilecektir. Bunun için ailesinin veya kendisinin malvarlığı ve gelir durumunun aşağıda tam olarak belirtilmesi gerekir. Malvarlığının ve gelir durumunun eksik bildirildiğinin sonradan tespit edilmesi halinde ödenen burs kesilir ve burs tutarı kanuni faizi ile birlikte geri alınır.)
21. Öğrencinin babasının yıllık net geliri :
22. Annesinin yıllık net geliri :
23. Kardeşinin yıllık net geliri :
24. Varsa eşinin yıllık net geliri :
25. Babasının veya annesinin ölümü ile
öğrenciye bağlanan maaşın yıllık net
geliri :
26. Öğrencinin ailesi kirada mı oturuyor :
27. Öğrencinin ve ailesinin evi var mıdır :
28. Evden başka taşınmaz veya taşınır mal ve kıymetler varsa takribi değeri ve yıllık net geliri :
29. Aileye ait varsa otomobil ve modeli :
30. Ailenin başka geliri varsa miktarı
31. Öğrenci resmi veya özel herhangi bir
kurumdan burs almakta mıdır :
32. Öğrenci bir işte çalışarak kazanç
sağlıyor mu :
33. Cevaplarım doğrudur. Aksi çıkarsa sorumluluğunu kabul ediyorum.
II. Bölümü cevaplandıranın adı ve soyadı, öğrenci ile akrabalık derecesi, adresi, telefonu :
